Formulario PDM Toledo Formulario Web PDM Toledo - Pol. 4020010166 IMPORTANTE ANTES DE RELLENAR EL PARTE: Quedan excluidas las lesiones que no tengan su origen en un hecho traumático. Previs Seguros no asumirá el coste de los accidentes cuando se realicen actividades no cubiertas en la póliza. Nombre* Nombre Apellidos DNI/NIE* Código de usuario* Fecha de nacimiento DD barra MM barra AAAA Sexo* Femenino Masculino Domicilio* Dirección Población Provincia Código Postal AfghanistánAlbaniaAlemaniaAndorraAngolaAnguillaAntigua y BarbudaAntártidaArabia SauditaArgeliaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBangladeshBarbadosBaréinBeliceBeninBermudaBhutánBielorusiaBoliviaBonaire, San Eustaquio y SabaBosnia y HerzegovinaBotswanaBrasilBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiBégicaCabo VerdeCamboyaCamerúnCanadaChadChequiaChileChinaChipreColombiaComorasCongoCongo, República Democrática delCorea, República Popular Democrática deCorea, República deCosta RicaCosta de MarfilCroaciaCubaCurazaoDinamarcaDjiboutiDominicaEcuadorEgiptoEl SalvadorEmiratos Árabes UnidosEritreaEslovaquiaEsloveniaEspañaEstados UnidosEstoniaEsuatiniEtiopíaFederación RusaFijiFilipinasFinlanciaFranciaGabónGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGranadaGreciaGroenlandiaGuadalupeGuamGuatemalaGuayanaGuayana FrancesaGuernseyGuineaGuinea BissauGuinea EcuatorialHaitíHondurasHong KongHungríaIndiaIndonesiaIraqIrlandaIránIsla BouvetIsla NorfolkIsla de ManIsla de NavidadIslandiaIslas CaimánIslas CocosIslas CookIslas FaroeIslas Georgias del Sur y Sandwich del SurIslas Heard y McDonaldIslas MalvinasIslas Marianas del NorteIslas MarshallIslas SalomónIslas Turcas y CaicosIslas Ultramarinas Menores de Estados UnidosIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes de los Estados UnidosIslas ÅlandIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordánKazajistánKeniaKirguistánKiribatiKuwaitLIbiaLesotoLiberiaLiechtensteinLituaniaLituaniaLuxemburgoLíbanoMacauMacedonia del NorteMadagascarMalasiaMalawiMaldivasMaliMaltaMarruecosMartinicaMauricioMauritaniaMayotteMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarMéxicoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigeriaNiueNoruegaNueva CaledoniaNueva ZelandaNígerOmánPaises BajosPakistánPalauPalestina, Estado dePanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPerúPitcairnPolinesia FrancesaPoloniaPortugalPuerto RicoQatarReino UnidoRepública CentroafricanaRepública Democrática Popular de LaosRepública DominicanaRepública Árabe de SiriaReuniónRuandaRumaníaSahara OccidentalSamoaSamoa AmericanaSan BartoloméSan Cristóbal y NievesSan MarinoSan MartínSan Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSanta Elena, Ascensión y Tristán de AcuñaSanta LucíaSanta SedeSanto Tomé y PrincipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSint MaartenSomaliaSri LankaSudáfricaSudánSudán del SurSueciaSuizaSurinamSvalbard y Jan MayenTailandiaTaiwanTanzania (República Unida de)TayikistánTerritorio Británico del Océano ÍndicoTierras Australes y Antárticas FrancesasTimor OrientalTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTurkmenistánTurquíaTuvaluTúnezUcraniaUgandaUruguayUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamWallis y FutunaYemenZambiaZimbaue País Teléfono*Email* Introduce un email Confirmar email Fecha del accidente* DD barra MM barra AAAA Hora del accidente* : Horas Minutos Lugar de ocurrencia* Disciplina deportiva*AerobicAcuagymCalisteniaGAPMantenimientoMarcha NórdicaMayores activosMusculaciónSenderismoPilatesSpinningTai chiYogaZumbaAtletismoEsgrimaGimnasiaHockeyNataciónPadelPatinajePiraguismoTenisVoleibolBaileTaekwondoKrav MagaKarateJudoJiu JitsuEscuela de FútbolEscuela de Fútbol SalaMinideporteMiniritmoFitflamcCampamentosSeleccione una opciónCódigo de grupo* Descripción detallada del accidente*Lesión sufrida*FracturaEsguinceContusionesDaños dentalesOtrasIndicar otra lesión ¿Ha acudido a urgencias?* Sí No Indicar en qué hospital ¿Necesita seguimiento médico?* Sí No En caso afirmativo el asegurado declara conocer que no podrá practicar ninguna actividad deportiva hasta recibir el alta médica por sus lesionesAdjuntar informes, volantes médicos y tarjeta deportiva Suelta archivos aquí o Selecciona archivos Tamaño máximo de archivo: 128 MB. Cláusula de Protección de Datos* Acepto cláusula de protección y confirmo veracidad de los datosSe le informa al perjudicado/lesionado del siniestro anteriormente descrito, que los datos personales suministrados voluntariamente a través del presente documento y la actualización de los mismos, serán utilizados para: El cumplimiento del propio contrato de seguro, que confiere el interés legítimo para el tratamiento de los datos La valoración de los daños ocasionados en su persona La cuantificación, en su caso, de la indemnización que le corresponda El pago, en su caso, del importe de la referida indemnización. Asimismo, se le informa que sus datos personales serán cedidos exclusivamente, a aquellas personas o entidades cuya intervención sea necesaria para el desarrollo de las finalidades indicadas anteriormente, así como al tomador de la póliza de seguro, sin necesidad de que le sea comunicada cada primera cesión que se efectúe a los referidos cesionarios. Howden Iberia S.A.U. 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El asegurado tiene derecho a obtener información sobre el tratamiento que se realiza sobre sus datos personales, además de poder ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, supresión, oposición, limitación del tratamiento y, cuando legalmente proceda, portabilidad, mediante el envío de una petición o solicitud dirigida al responsable de protección de datos personales, esto es, Howden Iberia, S.A.U., dirección calle Montalbán nº7, 28014 Madrid, o a la dirección electrónica protecciondedatos@howdeniberia.com, además de poder ponerse en contacto con el delegado de protección de datos de HOWDEN a través del correo dpo.protecciondedatos@howdeniberia.com. También tiene derecho a presentar una reclamación en España ante la Agencia Española de Protección de Datos (www.agpd.es) así como a solicitar ante dicho organismo información y tutela sobre el ejercicio de sus derechos. 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