Formulario Federación Extremeña de Ciclismo Formulario Federación Extremeña de Ciclismo - Pol. 74713 Datos del lesionadoNombre(Obligatorio) Nombre Apellidos DNITeléfono(Obligatorio)Fecha de nacimiento(Obligatorio) DD barra MM barra AAAA Email(Obligatorio) Introduce un email Confirmar email Datos del accidenteFecha(Obligatorio) DD barra MM barra AAAA Hora(Obligatorio) Horas : Minutos Lugar(Obligatorio)Actividad deportiva(Obligatorio)(entrenamiento, competición, especificar otras)Descripción detallada del accidente(Obligatorio)(zona/s afectada/s, mecanismo de lesión, etc.)0 de 600 caracteres máximosCentro sanitario donde recibe primera asistencia(Obligatorio)DESCARGA LOS TALONES(Obligatorio) SI (debes entregar un talón en el centro médico para cada asistencia) DESCARGA EL PARTE(Obligatorio) SI ¡RECUERDA DARLE A DESCARGAR! DESCARGAR TALONES ¡RECUERDA DARLE A DESCARGAR! DESCARGAR PARTE Consentimiento(Obligatorio)Se le informa al perjudicado/lesionado del siniestro anteriormente descrito, que los datos personales suministrados voluntariamente a través del presente documento y la actualización de los mismos, serán utilizados para: El cumplimiento del propio contrato de seguro, que confiere el interés legítimo para el tratamiento de los datos La valoración de los daños ocasionados en su persona La cuantificación, en su caso, de la indemnización que le corresponda El pago, en su caso, del importe de la referida indemnización. Asimismo, se le informa que sus datos personales serán cedidos exclusivamente, a aquellas personas o entidades cuya intervención sea necesaria para el desarrollo de las finalidades indicadas anteriormente, así como al tomador de la póliza de seguro, sin necesidad de que le sea comunicada cada primera cesión que se efectúe a los referidos cesionarios. Howden Iberia S.A.U. Correduria de Seguros y Reaseguros (“HOWDEN”), en cumplimiento con el reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo de 27 de abril de 2016 (“RGPD”) de Protección de Datos de Carácter Personal, le informa que sus datos personales obtenidos a los efectos del presente formulario, quedarán incorporados en un fichero titularidad de HOWDEN. HOWDEN garantiza la confidencialidad de la información a la que pueda tener acceso con motivo de la tramitación de su siniestro, especialmente los datos de salud, considerados por el RGPD como especialmente sensibles, obligación que hará extensiva a sus empleados y colaboradores. Sus datos serán conservados mientras subsista la finalidad para la cual fueron recabados y hasta el vencimiento de los plazos de prescripción de las acciones que pudieran derivarse del cumplimiento de la solicitud o el contrato. El asegurado tiene derecho a obtener información sobre el tratamiento que se realiza sobre sus datos personales, además de poder ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, supresión, oposición, limitación del tratamiento y, cuando legalmente proceda, portabilidad, mediante el envío de una petición o solicitud dirigida al responsable de protección de datos personales, esto es, Howden Iberia, S.A.U., dirección Paseo de Recoletos, nº37, planta 4ª 28004 Madrid, o a la dirección electrónica protecciondedatos@howdeniberia.com, además de poder ponerse en contacto con el delegado de protección de datos de HOWDEN a través del correo dpo.protecciondedatos@howdeniberia.com. También tiene derecho a presentar una reclamación en España ante la Agencia Española de Protección de Datos (www.agpd.es) así como a solicitar ante dicho organismo información y tutela sobre el ejercicio de sus derechos. Estoy de acuerdo con la política de privacidad.PhoneEste campo es un campo de validación y debe quedar sin cambios.