Formulario Federación Extremeña de Ciclismo - Pol. 74713

Datos del lesionado

Nombre(Obligatorio)
DD barra MM barra AAAA
Email(Obligatorio)

Datos del accidente

DD barra MM barra AAAA
Hora(Obligatorio)
:
(entrenamiento, competición, especificar otras)
(zona/s afectada/s, mecanismo de lesión, etc.)
0 de 600 caracteres máximos
DESCARGA LOS TALONES(Obligatorio)
DESCARGA EL PARTE(Obligatorio)
Este campo es un campo de validación y debe quedar sin cambios.